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    Datos del asegurado

    Tipo de seguro

    Colectivo

    (contratado a través de un empleador/convenio/municipio)

    Individual

    Cobertura afectada

    Fallecimiento

    Invalidez (parcial/total/permanente)

    Renta diaria por internación

    Seguro de ingresos garantizados

    Otros

    Datos del denunciante

    Dirección postal

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